ou « Courrier remis en mains propres contre décharge / Courriel / Courrier simple » 

Objet : Signalement de faits pouvant relever du harcèlement

« Madame / Monsieur »,

Je prends contact avec vous afin de vous signaler des éléments irréguliers dont je suis « témoin / victime ».

Depuis le « date / plusieurs semaines / plusieurs mois », je rencontre des difficultés avec « nom et fonction de la ou les personnes visées ».

[Décrire aussi précisément que possible les événements/ faits à signaler :]

• Indiquer les éléments de contexte : dates, lieux, occasion (réunion, entretien individuel, rendez-vous extérieur, etc.) ;
• Les moyens : mails, courriers, sms, discussion, etc. ;
• Les faits : insultes, remontrances, dénigrement, propos ou comportements à connotation sexuelle, répétition de certains actes, etc. »

[Décrire les conséquences éventuelles de ces actes :]

• Les conséquences professionnelles : non-paiement de salaire ou de prime, perte de chance d’une promotion, mise au placard, etc. ;
• Les conséquences personnelles : problème de santé, éventuellement à répétition, burn-out, dépression, angoisse, stress, etc. »

Les faits présentés ci-dessus pourraient caractériser un harcèlement.

Je vous demande donc de prendre, sans tarder, les actions et mesures nécessaires afin de mettre fin à cette situation, et enfin assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des salariés de l’entreprise.

[Si le salarié écrit en tant que victime]

« Je me réserve le droit de saisir le Conseil de prud’hommes pour faire reconnaître le caractère illicite de cette situation et obtenir la réparation du préjudice subi »

[Facultatif]

Je vous informe, qu’une copie de ce courrier est transmise à l’inspection du travail, à qui je sollicite l’intervention dans ce dossier.

Veuillez agréer, « Madame / Monsieur », l’expression de ma considération distinguée.