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Modèle : Signalement de faits pouvant relever du harcèlement moral ou sexuel

Ce modèle permet au salarié victime ou témoin de faits de harcèlement moral ou sexuel d’avertir l'employeur.

« Prénom Nom du salarié »

« Adresse »

« Code postal + Ville »

« Société »

« Prénom Nom du représentant »

« Fonction (DRH, etc.) »

« Adresse »

« Code postal + Ville »

« Lettre recommandée avec accusé de réception n° « 1A XXX XXX XXX X /Courrier remis en mains propres contre décharge /courriel/courrier simple »

A « lieu », le « date »

Objet : Signalement de faits pouvant relever du harcèlement

« Madame / Monsieur »,

Je prends contact avec vous afin de vous signaler des éléments irréguliers dont je suis « témoin / victime ».

Depuis le « date / plusieurs semaines / plusieurs mois », je rencontre des difficultés avec « nom et fonction de la ou les personnes visées ».

« Décrire aussi précisément que possible les événements/ faits à signaler :

  • Indiquer les éléments de contexte : dates, lieux, occasion (réunion, entretien individuel, rendez-vous extérieur, etc.) ;
  • Les moyens : mails, courriers, sms, discussion, etc. ;
  • Les faits : insultes, remontrances, dénigrement, propos ou comportements à connotation sexuelle, répétition de certains actes, etc. »

« Décrire les conséquences éventuelles de ces actes :

  • Les conséquences professionnelles : non-paiement de salaire ou de prime, perte de chance d’une promotion, mise au placard, etc. ;
  • Les conséquences personnelles : problème de santé, éventuellement à répétition, burn-out, dépression, angoisse, stress, etc. »

Les faits présentés ci-dessus pourraient caractériser un harcèlement.

Je vous demande donc de prendre, sans tarder, les actions et mesures nécessaires afin de mettre fin à cette situation et enfin assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des salariés de l’entreprise.

[Si le salarié écrit en tant que victime]

« Je me réserve le droit de saisir le Conseil de prud’hommes pour faire reconnaître le caractère illicite de cette situation et obtenir réparation du préjudice subi »

[Facultatif]

Je vous informe que copie de ce courrier est transmise à l’Inspection du Travail.

Veuillez agréer, « Madame / Monsieur », l’expression de ma considération distinguée.

« Prénom Nom du salarié »

« Signature »

« (en cas de courrier remis en main propre) »

« Fait en deux exemplaires »

« Prénom Nom du représentant de la société »

« Signature »

Télécharger le modèle

Attention, chaque modèle de document proposé est à personnaliser selon votre situation et est susceptible d’évoluer suite à des changements de règlementation. Assurez-vous d’avoir la dernière version mise à jour avant toute utilisation.

Signalement de faits pouvant relever du harcèlement moral ou sexuel

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