symbole de la Marianne, site officiel du gouvernement | Ministère du travail
Harcèlement et discrimination

Signalement de faits pouvant relever du harcèlement moral ou sexuel

Ce modèle permet au salarié victime ou témoin de faits de harcèlement moral ou sexuel d’avertir l'employeur.

« Prénom Nom du salarié »

« Adresse »

« Code postal + Ville »

« Société »

« Prénom Nom du représentant »

« Fonction (DRH, etc.) »

« Adresse »

« Code postal + Ville »

« Lettre recommandée avec accusé de réception n° « 1A XXX XXX XXX X /Courrier remis en mains propres contre décharge /courriel/courrier simple »

A « lieu », le « date »

Objet : Signalement de faits pouvant relever du harcèlement

« Madame / Monsieur »,

Je prends contact avec vous afin de vous signaler des éléments irréguliers dont je suis « témoin / victime ».

Depuis le « date / plusieurs semaines / plusieurs mois », je rencontre des difficultés avec « nom et fonction de la ou les personnes visées ».

« Décrire aussi précisément que possible les événements/ faits à signaler :

  • Indiquer les éléments de contexte : dates, lieux, occasion (réunion, entretien individuel, rendez-vous extérieur, etc.) ;
  • Les moyens : mails, courriers, sms, discussion, etc. ;
  • Les faits : insultes, remontrances, dénigrement, propos ou comportements à connotation sexuelle, répétition de certains actes, etc. »

« Décrire les conséquences éventuelles de ces actes :

  • Les conséquences professionnelles : non-paiement de salaire ou de prime, perte de chance d’une promotion, mise au placard, etc. ;
  • Les conséquences personnelles : problème de santé, éventuellement à répétition, burn-out, dépression, angoisse, stress, etc. »

Les faits présentés ci-dessus pourraient caractériser un harcèlement.

Je vous demande donc de prendre, sans tarder, les actions et mesures nécessaires afin de mettre fin à cette situation et enfin assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des salariés de l’entreprise.

[Si le salarié écrit en tant que victime]

« Je me réserve le droit de saisir le Conseil de prud’hommes pour faire reconnaître le caractère illicite de cette situation et obtenir réparation du préjudice subi »

[Facultatif]

Je vous informe, que copie de ce courrier est transmise à l’inspection du travail, à qui je sollicite, par ailleurs l’intervention dans ce dossier

Veuillez agréer, « Madame / Monsieur », l’expression de ma considération distinguée.

« Prénom Nom du salarié »

« Signature »

« (en cas de courrier remis en main propre) »

« Fait en deux exemplaires »

« Prénom Nom du représentant de la société »

« Signature »

Type: Modèle de document - Format: docx - Taille: 21.8Ko

Attention, chaque modèle de document proposé est à personnaliser selon votre situation et est susceptible d’évoluer suite à des changements de règlementation. Assurez-vous d’avoir la dernière version mise à jour avant toute utilisation.

Télécharger le modèle (docx - 21.8Ko)