Quelle obligation pour l'employeur en matière de complémentaire santé ?

La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :

• La participation financière de l'employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié)

• Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum)

• Le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas où le salarié peut refuser la mutuelle.

Si l'entreprise est soumise à une convention collective ou à un accord de branche, elle doit respecter ce qui est prévu dans ces textes.

En effet, des niveaux de garanties minimales ou un taux de cotisation plancher à consacrer au financement des garanties peuvent être imposés à l'entreprise par accord de branche.

Dans tous les cas, l'employeur et les représentants du personnel peuvent négocier un accord au sein même de l'entreprise.

En cas d’existence d’un accord de branche, l’accord d’entreprise devra prévoir des garanties au moins aussi favorables que cet accord de branche.

Si ces négociations n'aboutissent pas, c'est une décision unilatérale de l'employeur qui met en place la complémentaire santé.

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

• Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie. Cependant, des exceptions peuvent exister.

• Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation

• Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

• Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable.

La complémentaire santé doit respecter le cahier des charges du contrat dit responsable.

Dans ce cas, les prestations du contrat sont les suivantes.

Ce que prend en charge le contrat dit « responsable »

Ce que ne prend pas en charge le contrat dit « responsable »

• La participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte de consultation réalisé par un médecin de ville, dans un établissement ou centre hospitalier, dans la limite de 50 € par an et par personne

• Les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les médicaments et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

• La majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (« hors parcours de soins »)

• Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par un médecin traitant.

Prestations supplémentaires

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

• Tiers-payant

• Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)

• Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Non, certains salariés peuvent être dispensés d'adhésion à leur demande notamment :

• Contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois

• Contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires)

• Temps partiel (jusqu'à 15 heures par semaine).

Un accord de branche peut par ailleurs prévoir que l'obligation de couverture des frais de soins de santé est assurée pour ces salariés par le biais du versement santé.

Ce dispositif consiste en une participation de l'employeur au financement de la couverture complémentaire.

En l'absence d'accord de branche ou lorsque celui-ci le permet, un accord d'entreprise peut également prévoir cette modalité de couverture alternative.

Dans le cas où le salarié contracte 2 contrats successifs de moins de 3 mois et que la durée globale des 2 contrats dépasse 3 mois, le versement santé est dû uniquement au titre du premier contrat.

Lorsque plusieurs CDD sont conclus avec le même salarié, sans être successifs, le versement santé doit être pris en compte contrat par contrat.

D'autres salariés peuvent être dispensés, à leur demande, de l'obligation d'adhésion  :

• Salariés bénéficiaires d'une couverture individuelle lors de la mise en place du régime collectif obligatoire ou lors de leur embauche si elle est postérieure. La dispense s'applique jusqu'à la l'échéance du contrat individuel

• Salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. La dispense s'applique jusqu'à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la complémentaire santé solidaire

• Salariés, y compris en tant qu'ayants droit, bénéficiaires de prestations servies au titre d'un autre emploi de l'un de ces dispositifs : complémentaire santé collective obligatoire, régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle, régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (Camieg), mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, notamment.

La contribution de l'employeur au titre du versement santé est calculée de façon différente selon la zone concernée :